В отделении проводится малоинвазивная диагностика образований легких и средостения (трансторакальные биопсии под рентгеноскопическим или КТ контролем), тотальная биопсия новообразований или патологических очагов легких торакоскопическим доступом, удаление доброкачественных опухолей (гамартома) легких, хирургическое лечение при периферическом и центральном раке легкого, опухолях средостения, плевры, метастазах в легкие.
Помимо традиционных стандартных операций (лобэктомия, пневмонэктомия) выполняются радикальные видеоассистированные и видеоторакоскопические хирургические радикальные операции малоинвазивным торакоскопическим доступом.
Кроме того, выполняется микроволновая абляция опухолей и метастазов в легких, при невозможности хирургического удаления по различным причинам. При центральном раке легкого, бронхов и трахеи применяются органосохраняющие операции с резекцией и пластикой бронхов, которые позволяет радикально оперировать больных неоперабельных по стандартным методиках.Неопухолевые, доброкачественные и злокачественные заболевания органов грудной клетки.
В отделении проводится инвазивная диагностика образований легких и средостения (трансторакальные биопсии под контролем ренгенографии или КТ), операции при доброкачественных опухолях (гамартома), раке легкого, опухолях средостения, плевры, метастазах в легкие. Помимо традиционных вмешательств (лобэктомия, пневмонэктомия) выполняются видеоассистированные и видеоторакоскопические операции.
Предраковые и злокачественные заболевания кожи
Основной, наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью кожи является базально-клеточный рак или базалиома, которая имеет местный инфильтративный рост и крайне редко дает метастазы. При небольших размерах образований возможна лазерная деструкция, криотерапия либо фотодинамическая терапия. Наиболее радикальным видом лечения является хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. У пациентов с выраженной сопутствующей патологией возможно проведение лучевой терапии, как правило – близкофокусной рентгенотерапии.
К более злокачественной форме относится плоскоклеточный рак, который демонстрирует более быстрый местный рост и способен давать метастазы в лимфатические узлы и, реже, в отдаленные органы. Основной метод лечения – иссечение кожи с опухолью в пределах здоровых тканей с более широким отступом от краев опухоли. При наличии регионарных метастазов проводится удаление клетчатки с пораженными лимфатическими лимфоузлами. При наличии противопоказаний к операции альтернативой может быть лучевая терапия. Промежуточное положение по степени злокачественности занимает метатипический рак кожи.
Наиболее агрессивной опухолью кожи является меланома, которая даже при небольших размерах может давать регионарные и отдаленные метастазы. Основным методом лечения является хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. Залогом успеха лечения является раннее выявление и своевременное лечение. При наличии подтвержденных метастазов в лимфатические узлы проводится лимфодиссекция соответствующего уровня. К сожалению, отсутствие изменений лимфатических узлов по данным обследований (УЗИ, КТ, МРТ) не гарантирует; отсутствие метастазов, так как небольшие фокусы опухоли могут быть не обнаружены. Для полноценной оценки состояния регионарных зон в нашем Центре всем пациента с подтвержденной меланомой кожи проводится биопсия сигнального (или сторожевого) лимфатического узла. Технология заключается в следующем: за день до операции пациенту в четыре точки рядом с опухолью вводится радиометка. Затем проводится лимфосцинтиграфии, совмещенная с компьютерной томографией. Выявляются лимфатические узлы первого уровня интенсивно захватившие радиоиндикатор. На следующий день, после иссечения основной опухоли проводится сканирование регионарных зон гамма-счетчиком, выявляется и затем удаляется через небольшой разрез «сигнальный» лимфатический узел. Далее проводится гистологическое исследование, при выявлении опухолевых клеток в удаленном лимфатическом узле проводится радикальная лимфодиссекция.
Следует отметить, что при больших размерах опухоли кожи, либо при ее локализации в «трудных» местах (лицо, голова, шеи и др.) прямое ушивание раны после иссечения зачастую невозможно. В подобных случаях требуется выполнение пластического закрытия дефекта перемещенным либо «свободным» кожным лоскутом.
Заболевания головы и шеи
Основной нозологией, которой занимаются в отделении, является узловая патология щитовидной железы.
Доброкачественные и неопухолевые заболевания щитовидной железы:
Для узловой патологии щитовидной железы обязательным стандартом обследования является выполнение УЗИ щитовидной железы, при наличии впервые выявленных узлов размерами ≥ 1 см, либо при наличии косвенных признаков злокачественности - тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) или пункция с последующим цитологическим исследованием мазков. В сложных и спорных ситуациях возможно выполнение иммуноцитохимического исследования, взятие смывов на тиреоглобулин, кальцитонин и паратгормон. Дополнительно проводится оценка гормонального статуса (анализ крови на ТТГ, Т3, Т4св, АТ-ТГ, АТ-ТПО, Тиреоглобулин и кальцитонин). ТАБ выполняются в амбулаторных условиях в поликлинике Центра.
Узловой, многоузловой коллоидный зоб – пролиферативное заболевание, проявляющееся увеличением объема щитовидной железы и/или формированием узлов. В большинстве случаев лечения не требуется. Необходимо наблюдение эндокринолога, УЗИ щитовидной железы один раз в 6-12 месяцев, оценка гормонального статуса.
При наличии кистозных или кистозно-солидных узлов, возможно склерозирование этанолом, которое может быть выполнено в Центре амбулаторно.
Показанием к хирургическому лечению является наличие осложнений либо быстрый рост узлов с угрозой их развития в виде синдрома компрессии (появление чувства «кома» на шее, затруднение дыхания и глотания, выбухание на шее). В некоторых случаях появление и нарастание жалоб связано с распространением зоба за грудину в средостение. В подобной ситуации проводится удаление пораженной доли либо всей щитовидной железы.
Кроме того, хирургическое лечение может быть проведено и при диффузном либо узловом токсическом зобе в случае отказа от радиойодтерапии.
Фолликулярная опухоль (неоплазия)
Данное понятие (категория IV по системе Bethesda) является заключением цитологического исследования пунктата узла щитовидной железы. В подобной ситуации, как правило речь идет о наличии доброкачественной опухоли (аденомы) щитовидной железы, однако в 20-30% случаев возможно наличие рака. Фолликулярная опухоль является показанием к хирургическому лечению: проводится удаление доли щитовидной железы, в которой локализован узел. В нашем Центре всем пациентам с данной патологией выполняется срочное интраоперационное гистологическое исследование. При выявлении рака объем операции сразу расширяется до радикального, что в подавляющем большинстве позволяет избежать повторного хирургического вмешательства. Однако, в некоторых ситуациях, морфологическое исследование во время операции не позволяет точно высказаться о характере опухоли и злокачественный ее характер может быть подтвержден после планового гистологического исследования, что требует повторной операции.
Рак щитовидной железы
Выделяют три основные формы карцином щитовидной железы:
дифференцированный (папиллярный, фолликулярный) рак - 85-95%,
медуллярный рак – около 5%;
недифференцированный (анапластический) рак – менее 5%.
Наиболее часто встречающейся тиреоидной опухолью является папиллярный рак, который составляет до 85%. Данный вид карциномы помимо местного роста часто (до 50% случаев) дает метастазы в лимфатические узлы шеи и средостения. При наличии регионарных и отдаленных метастазов, крупных размерах опухоли проводится комбинированное лечение: на первом этапе тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы), по показаниям - удаление клетчатки шеи и верхнего отдела средостения. На втором этапе необходима радиойодтерапия (проводится в условия Клиники ядерной медицины РНЦРР). Наиболее спорна тактика лечения при ранних стадиях, когда опухоль ограничена щитовидной железой, а данные о наличии регионарных и отдаленных метастазов отсутствуют. К сожалению, по данным нашего Центра и других авторов частота «скрытых» метастазов в лимфатических узлах составляет около 30-40%, что может служить основанием к более агрессивному подходу к хирургическому лечению (необходимость выполнения тиреоидэктомии и профилактической центральной шейной лимфодиссекции – удаление пре-, паратрахеальных лимфатических узлов). При выявлении неблагоприятных факторов прогноза, таких как прорастание капсулы щитовидной железы, регионарные метастазы, агрессивная форма опухоли и др.) возникают показания к радиойодтерапии.
Для контроля полноты удаления ткани щитовидной железы и создания благоприятных условия для проведения радионуклитной терапии I-131 в нашем Центре применятся технология интраоперационной радионавигации. Она заключается в том, что за день до операции пациенту вводится следовая концентрация радиойода, на следующие сутки выполняется операция. После выполнения тиреоидэктомии проводится сканирование ложа удаленной щитовидной железы гамма-счетчиком: при выявлении участков остаточной тиреоидной ткани проводится дополнительное ее удаление. Констатация отсутствия остаточной ткани щитовидной железы позволяет, впоследствии, проводить радиойодтерапию сниженными в 1,5-2 раза активностями I-131, уменьшить лучевую нагрузку, время пребывания в «закрытом» режиме, избежать лучевых реакций.
Фолликулярный рак встречается достаточно редко (5-10% случаев). Данный вид опухоли сложен для дооперационной и интраоперационной морфологической диагностики и диагноз, как правило, устанавливается после планового гистологического исследования. Этот вариант карциномы относительно редко метастазирует в лимфатические узлы, но чаще дает метастазы в отдаленные органы, как правило, в легкие и кости (10-15%). При широкоинвазивном варианте требуется выполнение тиреоидэктомии, лимфодиссекции при наличии пораженных лимфатических узлов, на втором этапе проводится радиойодтерапия. Спорным является вопрос об объеме операции при минимальноинвазивном варианте фолликулярного рака при небольших размерах опухоли (до 2 см). В зависимости от клинической ситуации возможно как органосохраняющее лечение (гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка - удаление доли, несущей опухоль), так и выполнение тиреоидэктомии.
При доброкачественных узлах небольшого размера, а также при ранних стадиях дифференцированного рака щитовидной железы возможно выполнение видеоасситированных вмешательств через небольшой разрез на шее длинной 2-3 см.
Медуллярный рак - редкое заболевание, которое в 1/3 случаев имеет наследственную природу и может являться проявлением синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН- 2а и МЕН-2б). Это более агрессивная форма карциномы щитовидной железы, которая склонна как к регионарному, так и отдаленному метастазированию. В диагностике заболевания существенное значение имеет повышение уровня кальцитонина, который является крайне специфическим маркером именно этого вида опухоли. Основной метод лечения хирургический. Общепризнано, что при верификации медуллярного рака необходимо выполнение тиреоидэктомии и профилактической центральной шейной лимфодиссекции. При выявлении регионарных метастазов проводится лимфодиссекция соответствующего уровня. При наличии отдаленных метастазов, возможно применение таргетной терапии вандетанибом. Недифференцированный (анаплатический) рак – одна из самых агрессивных злокачественных опухолей организма человека, наличие которой кодируется сразу как IV стадия заболевания. Данная карцинома чаще встречается в пожилом возрасте, очень быстро растет, приводя к сдавлению и прорастанию трахеи, гортани, пищевода, дает регионарны и отдаленные метастазы. Хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии показано при удалимой опухоли, без явных признаков роста за пределы щитовидной железы. Лучшие результаты дает добавление в комплекс лечения химиотерапии и лучевой терапии. При неоперабельной форме опухоли проводится химиолучевое лечение.
Опухоли околощитовидных желез
Развитие аденомы околощитовидной железы сопровождается выделением избыточного уровня паратгормона и повышению концентрации кальция в крови (первичный гиперпаратиреоз). Это привозит к возникновению остеопороза, мочекаменной болезни, нарушению функции сердца и сосудов, неврологической симптоматике и др.). Первичный гиперпаратиреоз требует хирургического лечения, которое заключается в удалении аденоматозно измененных либо гиперплазированных околощитовидных желез. Золотым стандартом диагностики данного заболевания является выполнение ОФЭКТ-КТ (радионуклидного исследования – сцинтиграфии, совмещенного с рентгеновской компьютерной томографией). Точная локализация аденомы околощитовидной железы дает возможность удалять ее через минимальный разрез длинной 2-3 см под видеоэндоскопическим контролем (видеоассистированная паратиреоидэктомия).
Опухоли слюнных желез
Чаще опухоли развиваются в околоушных и подчелюстных слюнных железах, в 80% случаев имеют доброкачественный характер (плейоморфоная аденомой, аденолимфома и др.) Наличие доброкачественной опухоли больших слюнных желез требует хирургического лечения. При локализации опухоли в подчелюстной железе проводится удаление всей железы, если образование расположена в околоушной слюнной железе - выполняется резекция в пределах здоровых тканей. Особенностью операции является обязательная необходимость выделения лицевого нерва и его ветвей, так как их повреждение может привести к парезу мимической мускулатуры и асимметрии лица.
Злокачественные опухоли слюнных желез (аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль и др.) требуют более широких операции, околоушная слюнная железа удаляется полностью (паратиреоидэктомия), либо практически полностью (субтотальная резекция). При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы выполняется их удаление (шейная лимфодиссекция).
Заболевания органов грудной клетки
В отделении проводятся диагностические и лечебные манипуляции:
- Все виды трансторакальной биопсии под рентгеноскопическим контролем, КТ навигацией;
- Биопсия новообразований грудной стенки под контролем УЗИ;
- Плевральные пункции, дренирование плевральной полости при плевритах;
- Внутриплевральная химиотерапия.
В отделении проводится хирургическое лечение пациентов со следующей патологией:
- пограничные и доброкачественные новообразования легких (гамартомы), средостения (бронхогенные и перикардиальные кисты) и др.;
- злокачественные новообразования (периферический и центральный рак легкого, карциноид, опухоли средостения, мезотелиомы плевры и др.);
- метастазы различных опухолей в легкие.
Основные виды хирургических операций
- видеоассистированные операции на легких (лоб-, билобэктомии, атипичные резекции);
- видеоассистированные (VATS) операции на органах средостения;
- открытые операции на легких – лоб, билоэктомии, пневмонэктомии;
- операции на легких с бронхо-пластическим компонентом;
- операции на трахее;
- микроволновая термоаблация при опухолевом поражении легких и средостения;
- видеоторакоскопия и плевродез при метастатическом поражении плевры.
Диагностика и лечение пациентов с новообразованиями легких начинается с этапа выявления изменений по данным рентгенографии или МСКТ. Получаемый при трансторакальной и трансбронхиальной биопсии материал направляется на цитологическое, иммуноцитохимической и гистологическое исследование. С учетом полученного заключения, в соответствии с действующими протоколами лечения, формируется индивидуальный план ведения каждого пациента. Тактика лечения больных обсуждается на еженедельных общеклинических консилиумах с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов РНЦРР.
Видеоторакоскопические или видеоассистированные операции – операции, выполняемые при помощи эндоскопического инструментария через небольшие разрезы.
Микроволновая термоабляция - хирургическое вмешательство, выполняемое под контролем компьютерного томографа с использованием аппарата MEDWAVE и специальных антенн различного диаметра. Эта методика применима при наличии солитарных метастазов в легких или у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, не позволяющей провести хирургическое лечение по поводу рака легкого. Все оперативные вмешательства, выполняемые в отделении, носят функционально-щадящий и органосохраняющий характер, без ущерба для онкологического радикализма. Кроме хирургической и химиотерапевтической деятельности в отделении активно проводятся реабилитационные мероприятия, начиная с первых дней после операции. Отделение оснащено современным оборудованием, позволяющим проводить раннюю активизацию послеоперационных легочных больных.
